2021年11月18日上午9时36分左右，南雄市湖口镇里和村瓦子塘村农村自建房工地发生高空坠落事故，造成一人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，南雄市人民政府成立了由市委常委、副市长吴良彬同志任组长，市公安局、市住建局、市农业农村局、市政府办、市应急管理局、市信访局及湖口镇人民政府等单位组成的“11.18”高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组），领导小组下设事故调查组、事故善后处理组、应急处置评估组等3个小组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故后的防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）事故发生地基本情况。该事故发生在湖口镇里和村瓦子塘村一自建房施工工地，该自建房房主为熊某某，房屋新建设计半框架结构二层半，一楼面积为96m2，二楼面积为114m2（楼面正在浇筑施工）。一层为3.6米高，二层为3.3米高，二楼天面至地面共6.9米。该房屋建设由黄某某（死者）于2021年3月承包建设，双方口头协定施工，于2021年6月中旬开始动工建设。事故发生时，该房屋已完成二层主体工程，第二层天面浇筑工程正在施工建设。
（二）房屋承建基本情况。自建房房主熊某某与包工头黄某某经口头协商达成一致协议，协定按195元/m2的价格承包给黄某某，方式为包工不包料，黄某某按150元/天左右的价格承包给工人，自建房至今前后共十多人参与过施工，事发当时有6人在楼面现场施工。
二、事故发生经过和救援过程
11月18日上午9时36分许，黄某某（包工头，死者）、雷某某、董某某等6人在二楼楼面施工，二楼楼面靠右边邻居院子边缘处钢筋露出一截需要处理，钟某某建议黄某某拿割膜机割掉露出的钢筋，黄某某未听从并拿起钢筋翘条打算将露出部位撬弯，操作过程中不慎失误失去重心从二楼楼面边缘处跌落至隔壁邻居院子地面，其余工友立即赶到楼下，发现黄某某已没有意识。由于担心影响邻居，各工友便将黄某某搬出院子，其余人当即拨打“120”急救电话和“110”报警电话，10时左右“120”赶到现场后，经医生检查认定，黄某某已无生命体征并宣布死亡。11月23日，自建房房主方熊某某与死者家属达成和解赔偿协议，熊某某同意支付27000元作为赔偿费用。当前死者尸体已进行火化处理，至此善后处理工作已结束，无社会不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况。
本次事故造成黄某某死亡。黄某某，男，56岁，于1965年某月出生，南雄人，该施工队负责人（包工头）。
（二）事故造成的经济损失。
事故造成直接经济损失共计人民币27000元。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组通过对此次事故现场勘察及对有关人员的询问笔录等进行综合分析认定：
（一）事故发生原因。
1.直接原因：黄某某安全意识淡薄，麻痹大意，在二楼楼面边缘处冒险从事临边作业，在没有任何防护措施的情况下，违反操作规程，随意撬钢筋过程中不慎失误坠落地面。
2.间接原因：
（1）黄某某是该施工项目主要负责人，安全意识淡薄，不具备工程承包资质承接工程施工任务，安全管理措施不落实，在不安全的条件下盲目施工；
（2）施工队安全投入不足。施工现场无任何安全防护措施，未设置脚手架和安全网，施工屋檐边未设置防护栏杆，存在重大事故隐患。
（二）事故等级及性质。
事故调查组通过对此次事故调查认定：湖口镇里和村瓦子塘村农村自建房“11.18”高空坠落事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对施工队负责人的处理建议。黄某某为施工队负责人，负责施工队全面工作，未按国家相关法律法规规定取得施工资质及相关证照，非法从事建筑施工。在施工作业中，建筑设备安装存在明显安全隐患，安全防范保护措施不到位，并冒险违章作业，对事故的发生负有直接责任，但鉴于黄某某在本次事故中死亡，不再追究其责任。
（二）对监管部门的处理建议。监管部门为湖口镇人民政府，虽然其有向该自建房业主方告知建筑施工安全注意事项和整改事项，并签订了《农村自建房安全告知书》，但属地监管责任落实不彻底，隐患整改未跟进，建议责成湖口镇人民政府向南雄市人民政府作出深刻书面检查。
六、事故教训和防护措施
（一）湖口镇人民政府要针对事故暴露出的问题，举一反三，深刻剖析农村自建房发生事故的原因教训，要进一步建立健全农村自建房安全监管制度，摸排清楚本辖区所有在建自建房并建立安全监管台账。要督促镇自然资源、综合行政执法、应急办和各村居委等各部门加强本辖区农村自建房动态监管。立即组织在辖区内开展一次农村自建房屋安全隐患大排查大整治行动，重点整治施工人员无资质行为和防护措施不符合安全规范要求的行为。整改情况报事故调查组。
（二）各镇（街道）和各有关单位要认真吸取此起事故教训，举一反三，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责，加大自建房安全隐患整治和管控力度，及时排查事故隐患，把安全生产工作落到实处。同时，各镇（街道）要加强对辖区内群众的安全法治教育，通过事故警示汲取教训，增强农民群众的农房建设安全意识，提高群众守法意识，自觉抵制违规建房行为，有效防范各类事故发生。
南雄市“11.18”高处坠落事故调查组
2022年1月12日
